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焦作市人民政府办公室就职工医保门诊特定药品报销问题进行了回复

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发表于 2021-11-1 15:36 | 只看该作者 |只看大图 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式


网友留言:
1、尽快解决焦作市职工医保门特药品氟马替尼的报销问题。
2、解决居民医保报销比比职工医保报销比例高的问题。职工医保垫付的款项按照之前居民医保报销。一是、氟马替尼作为国家医保谈判目录的药品,河南省今年也将其列入省重特大疾病医疗保障门诊特定药品目录。 今年三月,我办理了门特药品相关的审批手续,但却在报销的时候遇到问题。当时被焦作市医保局告知,系统问题,需要等系统建好,才能报销。 然后,四月、五月、六月、七月、八月、九月、十月、刚刚,我多次打电话询问,均被告知,系统问题,不能报销。询问到什么时候能报销的时候,回复永远都是系统问题,不知道!! 氟马替尼价格不菲,一个月不能报销的话需要花费将近六千元,这样八个月,就需要我个人垫付五万元多。而接下来,我们仍然不知道要等几个月。常年服药,又经常住院,这样的垫付让我们患者经济压力巨大! 今天,我打电话问氟马替尼能不能报销。焦作市医保局人员仍然是回答系统问题,不能报销。也不知道什么时候能报销。我质疑为什么其他的药都能报销,就氟马替尼不能报销,这到底是人的问题还是系统的问题。我想不出什么的系统问题能八个月处理不了。电话那头的焦作市医保局工作人员回答我可以去投诉。 二是报销比例问题。氟马替尼进入门特目录后,我多次查阅文件和电话咨询,得到的答复都是,居民医保自负20%,报销80%,算下来综合报销64%。职工医保自负20%,报销85%,算下来综合报销68%. 但是实际中,八月,我却发现居民医保购药时能直接报销80%。我将此问题反应到焦作市医保局,当时工作人员在系统内查询后,表示确有此事,将向局内反应。然后后续咨询报销问题中,病友告知焦作市医保局领导并不知道此事。 此后,九月,十月,居民医保购 此后,九月,十月,居民医保购买氟马替尼依然是报销80%,和文件并不相符。 而且,据我了解,全省各地市职工医保报销氟马替尼均没有问题,焦作的居民医保报销氟马替尼也没有问题;就焦作职工医保一直报销不了。多次反应问题医保局回复都是系统问题,解决不了。手工报销也不能报销。给我们带来巨大的经济负担和困扰。




焦作市人民政府办公室
人民网网友您好,收到您的留言后,我们立即转交焦作市医保局处理,现将处理结果回复如下:
市医保局反馈:接到人民网李市长留言后,市医保局党组书记、局长赵国强在党组(扩大)会上专门就此问题进行了安排部署,并要求一定要彻查问题出现的原因,并制定相应的整改措施,确保此类问题不再发生。现将有关情况汇报如下:
经核实,留言人为焦作市参保职工,身患慢性髓性白血病(慢性粒细胞性白血病),2021年6月17日起享受门诊特定药品(氟马替尼)待遇报销。按照有关政策规定,城镇职工门诊特定药品首自付比例20%后,按85%报销;城乡居民门诊特定药品首自付比例20%后,按80%报销。
留言人使用的门诊特定药品(氟马替尼)为2021年国家谈判药品新增的30种药品之一。焦作市社会医疗保险中心依据《河南省医疗保障服务中心关于进一步规范河南省省直职工基本医疗保险门诊特定药品和重特大疾病用药管理的通知》(豫医保中心〔2021〕17号),于2021年5月24日下发了《焦作市社会医疗保险中心关于进一步规范焦作市基本医疗保险门诊特定药品和重特大疾病用药管理的通知》(焦医保中心〔2021〕9号,以下简称《通知》),该患者可按照《通知》要求,享受门诊特定药品(氟马替尼)的医疗待遇。
接到《通知》后,市医保中心立即安排中心医疗服务科工作人员于6月15日与东软工程师对接,并提出在系统内新增药品维护需求,随后,医疗服务科工作人员在中心报销结算测试过程中发现该药品(氟马替尼)多次提示“报销比例错误”“获取限额失败”问题,导致患者无法在定点医疗机构直接报销,也不能在市医保中心手工报销。由于技术问题,随后经市医保中心、软件工程师多次对接,均未能解决患者报销问题,导致患者多方投诉。
通过工程师与其公司内部人员协助,目前可以通过在市医保中心手工报销的方式支付门诊特定药品(氟马替尼)的待遇。现在,经计算,留言人门诊特定药品(氟马替尼)共计6-9月(4个月)统筹费用15912元。10月21日,工作人员给留言人打电话确认其本人已领到6-9月份门特待遇报销费用,并告知他可在定点医疗机构正常结算,如果系统原因不能结算,可持门诊特定药品费用至市医保中心医疗服务科进行中心报销。
针对留言人反映城乡居民氟马替尼报销比例问题,工作人员已与负责城乡居民医保业务的工程师联系,确认已按照门诊特定药品相关文件要求,对城乡居民医保系统新增的30种药品首自付比例参数重新进行检测、配置,避免此类问题再次发生。
来源:山阳老徐

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